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近日，國家醫(yī)保局發(fā)文《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》，文中提到，正在積極謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算及其他有關(guān)支持政策。這并非醫(yī)保局第一次釋放醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通的“積極信號”。?自2023年6月國家醫(yī)保局聯(lián)合金融監(jiān)管總局起草《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》以來，醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通問題就提上了日程。11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機(jī)構(gòu)參加。就全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題障礙，討論了賦能場景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等相關(guān)內(nèi)容。11月27日，國家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部發(fā)布的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》通知也提出，要進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接。今年9月，國務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（保險(xiǎn)新“國十條”）中指明商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的新方向，要提升保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)民生保障水平，提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平。要擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面，豐富商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形式，推動(dòng)就醫(yī)費(fèi)用快速結(jié)算。商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著顯著作用。推動(dòng)建立的“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系中，“N”即指商業(yè)健康保險(xiǎn)等其他保障力量。據(jù)國家金融監(jiān)督管理總局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2024年10月，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模達(dá)8738.62億元，較去年同期增長達(dá)8.45%。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，本年度健康險(xiǎn)保費(fèi)或有破萬億大關(guān)的可能，但距離有關(guān)部門此前提出的力爭到2025年健康險(xiǎn)市場規(guī)模超過2萬億元的目標(biāo)，尚存一定距離。 “健康體優(yōu)先”待破局 業(yè)內(nèi)人士指出，目前商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域出現(xiàn)賠付率整體偏低的情況。從業(yè)內(nèi)多家險(xiǎn)企公布的2023年短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率來看，包括人身險(xiǎn)公司與財(cái)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，整體平均綜合賠付率未達(dá)50%。今年上半年，超過一百家險(xiǎn)企健康險(xiǎn)整體綜合賠付率中位數(shù)約為39%，較去年同期下降約7個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)保局此次發(fā)文指出，我國健康險(xiǎn)整體賠付率尚有待提高。商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨信息不對稱、機(jī)構(gòu)營銷核保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題。而當(dāng)商業(yè)健康險(xiǎn)賠付率保持在較低水平，參保人“用得上”保險(xiǎn)的機(jī)率較低，亦會(huì)削弱其續(xù)保熱情，影響健康險(xiǎn)市場長期發(fā)展。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，當(dāng)前部分商業(yè)健康險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)性痛點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司過度聚焦低風(fēng)險(xiǎn)人群，形成了“健康體優(yōu)先”的市場現(xiàn)狀。中介和營銷費(fèi)用高企，侵蝕了保險(xiǎn)公司的盈利空間，使得低賠付率背后的盈利模式并不穩(wěn)固。此外，目前來看，我國健康險(xiǎn)仍在定價(jià)、核保、理賠等方面受制于商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)的分離。國信證券研報(bào)表示，由于我國健康險(xiǎn)市場起步晚、發(fā)展歷程短，經(jīng)歷時(shí)間檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)儲(chǔ)備稍顯不足。同時(shí)，數(shù)據(jù)有限加之個(gè)人信息保護(hù)要求，健康險(xiǎn)前期核保主要依賴客戶自身申報(bào)，道德風(fēng)險(xiǎn)在一定程度給后續(xù)理賠風(fēng)險(xiǎn)施增壓力；而理賠端流程亦受數(shù)據(jù)掣肘，限制了健康險(xiǎn)理賠的效率與精確度。全國政協(xié)委員、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長孫潔在此前接受采訪時(shí)對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者強(qiáng)調(diào)了商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展中數(shù)據(jù)的重要性。“對于商業(yè)健康險(xiǎn)來講，政策的支持可能尤為重要，不一定非要財(cái)政補(bǔ)貼，但是在這個(gè)信息共享這一個(gè)環(huán)節(jié)上，可能對商業(yè)健康險(xiǎn)會(huì)是一個(gè)很大的推動(dòng)?！碑?dāng)醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，保險(xiǎn)公司將能夠在更深入分析醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，提高疾病發(fā)生率預(yù)測的準(zhǔn)確性。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，通過更加精細(xì)的精算，保險(xiǎn)公司能夠優(yōu)化產(chǎn)品方案，降低核保成本，穩(wěn)步提升賠付水平，從而將更多創(chuàng)新型產(chǎn)品納入保障范圍，進(jìn)而提升公眾的健康保障水平。近期召開的醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)上，國家醫(yī)保局副局長黃華波指出，全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺(tái)和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源，各地醫(yī)保部門要堅(jiān)持公共資源使用的公益性和公平性，同時(shí)要結(jié)合醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)具體特點(diǎn)，突出經(jīng)濟(jì)性、安全性和可持續(xù)性，既要保證商保機(jī)構(gòu)公平競爭、促進(jìn)降本增效，又要確保群眾知情權(quán)和信息安全。不過，在醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)共享的進(jìn)程中，朱銘來同時(shí)對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，如果保險(xiǎn)公司通過這些數(shù)據(jù)對客戶做進(jìn)一步的篩查，可能加劇“精準(zhǔn)選擇”和“健康體優(yōu)先”的現(xiàn)狀。他認(rèn)為，隨著未來醫(yī)保數(shù)據(jù)的開放，商業(yè)保險(xiǎn)公司的發(fā)展重點(diǎn)應(yīng)由狹窄地精確選擇投保人群，轉(zhuǎn)換至擴(kuò)大承保人群，解決“帶病體”投保問題。并通過數(shù)據(jù)分析降低獲客成本、壓降營銷費(fèi)用，建立更加科學(xué)合理的定價(jià)機(jī)制，穩(wěn)健發(fā)揮養(yǎng)老保險(xiǎn)體系“第二支柱”作用。 創(chuàng)新藥械仍需商?！凹?lì)” 值得注意的是，創(chuàng)新藥械近年來正在成為商保發(fā)展進(jìn)程中的重要參與方。隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口老齡化問題加劇，居民用藥需求持續(xù)增長；同時(shí)，新醫(yī)改DRG政策（Diagnosis Related Groups，即疾病診斷相關(guān)分組）的加快實(shí)施，使得醫(yī)保支付效率得到有效提升。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，DRG的改革堅(jiān)定了醫(yī)保基金?；尽V覆蓋的定位。此前，商業(yè)健康險(xiǎn)由于數(shù)據(jù)掣肘，在定價(jià)與核準(zhǔn)方面標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，致使其覆蓋范圍相對狹窄，集中于醫(yī)保內(nèi)的自付費(fèi)用補(bǔ)充，與基本醫(yī)保保障范圍存在重疊。近年來，醫(yī)保與商保差異化發(fā)展，形成結(jié)構(gòu)互補(bǔ)的政策風(fēng)向勁吹。醫(yī)保局此次發(fā)文，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動(dòng)。就創(chuàng)新藥的發(fā)展而言，商保的接入不可或缺。上海高博腫瘤醫(yī)院院長李進(jìn)在今年進(jìn)博會(huì)表示，中國新藥上市之后僅占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用支付的4%， “新藥上市之后，老百姓為什么還沒有用到？我們距離老百姓的需求有很大改善的空間。一個(gè)藥物如果幾十萬元，普通的老百姓沒有其他支付方式的（幫助），只能因病致貧或者因病返貧，這是我們不愿意看到的”。近年來，市場上涌現(xiàn)多種商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，涵蓋了創(chuàng)新藥物和醫(yī)療器械，常見的包括惠民保、重大疾病保險(xiǎn)以及百萬醫(yī)療險(xiǎn)等。保險(xiǎn)“新國十條”明確指出，要將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康險(xiǎn)的保障范圍。在制度定位為“保基本”的醫(yī)保之外，仍需商業(yè)健康險(xiǎn)作為銜接創(chuàng)新藥的激勵(lì)手段。去年7月，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出28條重點(diǎn)支持措施，提出加強(qiáng)“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)協(xié)同，建立完善多元支付機(jī)制，推動(dòng)將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。在國家倡導(dǎo)建立多層次保障體系的大背景下，藥險(xiǎn)融合發(fā)展需多方共同努力，充分發(fā)揮多元支付的積極作用，實(shí)現(xiàn)全產(chǎn)業(yè)鏈的價(jià)值共創(chuàng)。 數(shù)據(jù)互通或是核心突破口 隨著醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通的進(jìn)一步“加碼”，未來商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展大有可為。宏觀數(shù)據(jù)來看，2023年，我國醫(yī)療支出為5.7萬億元，其中2.8萬億元來自醫(yī)保體系，患者自付規(guī)模2.5萬億元，商業(yè)健康險(xiǎn)（醫(yī)療險(xiǎn)+重疾險(xiǎn)）僅支付了0.38萬億元，占比7%，商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中存在較大的發(fā)展空間。華泰證券研報(bào)估算，疾病險(xiǎn)（主要為長期重疾險(xiǎn)）保費(fèi)4508億元，支付金額939億元；用于報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)約為3915億元，支付金額達(dá)2856億元。朱銘來認(rèn)為，醫(yī)保數(shù)據(jù)互通或?qū)⒊蔀樾袠I(yè)未來發(fā)展的核心突破口，“誰能充分利用好這個(gè)數(shù)據(jù)，誰就能走在將來最前沿”。目前，多地的商保、醫(yī)保互通已經(jīng)進(jìn)入“現(xiàn)在進(jìn)行時(shí)”。自7月26日起，上海率先推動(dòng)“醫(yī)保+商?！敝辟r機(jī)制，太平洋健康和中國人壽作為首批商業(yè)保險(xiǎn)公司，與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等12家三甲醫(yī)院合作，開啟了直賠試點(diǎn)。同時(shí)參保醫(yī)保、購買醫(yī)療險(xiǎn)的患者，在指定醫(yī)院就診可一次性完成“醫(yī)保+商?！钡娜~報(bào)銷和理賠。同時(shí)，上海醫(yī)保局于近期專門召開會(huì)議，介紹上海賦能商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)舉措及實(shí)施效果，展望未來增量政策。此前，浙江省在推進(jìn)惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，提出深化醫(yī)保數(shù)字化改革。通過開發(fā)醫(yī)保公共結(jié)算平臺(tái)，將商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)納入醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算范圍，解決投保人賠付和跑腿的痛點(diǎn)。在確保信息安全的前提下，將醫(yī)保數(shù)據(jù)共享給商業(yè)保險(xiǎn)公司，設(shè)計(jì)更精準(zhǔn)、可持續(xù)的產(chǎn)品，打通了政府與市場的利益鏈接點(diǎn)。